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Lesione di Bankart: Cause, Sintomi, Chirurgia e Riabilitazione

La spalla è l’articolazione più mobile e complessa del corpo umano. Questa straordinaria capacità di movimento in quasi tutte le direzioni dello spazio, tuttavia, ha un prezzo biologico molto alto: una naturale tendenza all’instabilità. Tra le lesioni più comuni e invalidanti che colpiscono questa struttura, specialmente tra i giovani e gli atleti, scome ci racconta il dott. Stefano Diprè, fisioterapista specializzato sulla spalla a Milano, spicca la lesione di Bankart (nota nei testi scientifici internazionali anche come bankart lesion).

Quando si subisce un trauma violento alla spalla, come una lussazione anteriore, il danno reale non si limita quasi mai al semplice sconcerto momentaneo dell’osso che esce dalla sua sede naturale. Nella stragrande maggioranza dei casi, l’evento traumatico provoca una vera e propria rottura delle strutture stabilizzatrici profonde.

In questo articolo esploreremo in modo dettagliato che cos’è la lesione di Bankart, analizzeremo la sua variante ossea (la frattura di Bankart), vedremo come viene diagnosticata attraverso gli esami moderni e tracceremo i percorsi terapeutici più efficaci per recuperare una spalla solida e muoversi di nuovo senza paura.

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Anatomia della Spalla: Perché è Così Vulnerabile?

Per comprendere appieno le dinamiche della lesione Bankart, è fondamentale fare un piccolo passo indietro e analizzare la peculiare anatomia dell’articolazione scapolo-omerale.

La spalla funziona fondamentalmente sulla base di un principio meccanico che ricorda una pallina da golf appoggiata sopra una tee da golf insolitamente piccola e piatta. Da un lato abbiamo la testa dell’omero, che si presenta come una sfera voluminosa; dall’altro lato c’è la cavità glenoidea della scapola, che costituisce la base d’appoggio ma che è di per sé piatta e decisamente poco profonda.

Per ovviare a questa sproporzione geometrica e impedire alla testa dell’omero di sfuggire continuamente dalla sua sede durante i movimenti quotidiani o sportivi, la natura ha previsto una struttura specializzata chiamata labbro glenoideo (o cercine glenoideo). Il labbro è un anello di fibrocartilagine che circonda l’intero bordo della glena, aumentandone artificialmente la profondità e agendo come una sorta di guarnizione idraulica o di paracolpi.

In stretta sinergia con il labbro lavorano la capsula articolare e i legamenti gleno-omerali. Quando la testa dell’omero viene spinta violentemente in avanti da un trauma, la forza impressa travolge letteralmente il labbro glenoideo nella sua porzione antero-inferiore, strappandolo via dal profilo osseo. Questo distacco strutturale rappresenta la lesione di Bankart. Spesso, in caso di traumi o infortuni, possiamo avere altri tipi di lesioni come: lussazioni di spalla, lesione tendine spalla, tendinopatia calcifica di spalla e tanto altro.

Che cos’è la Lesione di Bankart?

La lesione di Bankart consiste nel distacco patologico del labbro glenoideo antero-inferiore dal margine osseo della glena scapolare. Questa condizione clinica prende il nome dal chirurgo ortopedico britannico Arthur Sydney Blundell Bankart, che per primo la descrisse in modo meticoloso intorno agli anni ’30 del Novecento, identificandola come la causa biologica principale della lussazione recidivante di spalla.

Quando questo tessuto fibrocartilagineo si separa dall’osso, viene meno il fondamentale effetto “ventosa” che mantiene centrata l’articolazione. Di conseguenza, la spalla smarrisce la propria stabilità intrinseca e diventa estremamente vulnerabile a nuovi episodi di lussazione o sublussazione. Nei casi più gravi, l’instabilità è tale che la spalla può cedere anche a fronte di movimenti banali della vita quotidiana, come lanciare un oggetto, indossare una giacca pesante o semplicemente dormire in una posizione scorretta con il braccio sollevato sopra la testa.

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La distinzione tra Lesione Classica e Frattura di Bankart

Dal punto di vista clinico, è di fondamentale importanza distinguere tra le due varianti principali della patologia, poiché presentano implicazioni terapeutiche e prognosi profondamente diverse.

La prima variante è la lesione di Bankart classica, definita anche come lesione fibrosa o dei tessuti molli. In questa circostanza, il danno strutturale è limitato esclusivamente alla componente cartilaginea del labbro e ai legamenti a esso collegati. L’osso sottostante della glena scapolare rimane integro e non subisce alterazioni morfologiche.

La seconda variante, decisamente più complessa, è la frattura di Bankart (spesso indicata come Bankart ossea o Bony Bankart). In questo scenario, la forza dell’impatto traumatico è talmente devastante che il labbro glenoideo, invece di staccarsi da solo, strappa via con sé un frammento di osso dal margine della glena. La perdita di questo vero e proprio “muretto” di contenimento anteriore riduce drasticamente la superficie d’appoggio della testa dell’omero. Se il frammento osseo perso o danneggiato coinvolge una percentuale superiore al quindici o venti percento della superficie complessiva della glena, la spalla diventa criticamente instabile. In queste condizioni, i trattamenti di tipo conservativo falliscono in modo quasi sistematico, e l’intervento di ricostruzione ossea diventa una scelta obbligata per scongiurare un’usura della cartilagine e un’artrosi precoce.

Cause e Meccanismi Traumatici della Lesione di Bankart

Il motore scatenante di una bankart lesion è rappresentato, nella stragrande maggioranza dei casi, da un trauma acuto ad alta energia che culmina in una lussazione anteriore della spalla. I meccanismi lesivi più frequenti si dividono in diverse categorie.

Troviamo innanzitutto le cadute accidentali a braccio teso o extra-ruotato. Si tratta di situazioni tipiche di chi pratica sport invernali come lo sci, o di chi cade dalla bicicletta o dallo scooter, impattando al suolo con la mano aperta e il braccio spinto forzatamente all’indietro.

Un ruolo di primo piano è occupato dagli sport di contatto e di collisione, come il rugby, il football americano, la pallamano, il basket e le arti marziali. In questi contesti, i contrasti diretti tra atleti o i movimenti forzati della spalla sotto carico sono all’ordine del giorno.

Non vanno dimenticati gli sport da lancio o definiti “overhead”, vale a dire quelli che comportano l’utilizzo del braccio sopra la linea delle spalle. Tra questi spiccano la pallavolo durante il gesto della schiacciata, il tennis durante il servizio, il baseball e il nuoto. In tali discipline, più che un singolo trauma violento, sono i microtraumi ripetuti nel tempo a logorare e indebolire progressivamente il labbro glenoideo fino a determinarne il distacco funzionale.

Infine, gli incidenti stradali rimangono una causa comune, sia per l’impatto diretto sulla spalla contro le strutture dell’abitacolo, sia per i traumi da decelerazione, come quando si stringe con forza il volante nell’imminenza di un tamponamento.

Sintomi e Segnali d’Allarme della Lesione di Bankart

Come ci spiega il dott. Stefano Diprè, fisioterapista specializzato nelle lesioni di Bakart a Milano, i sintomi legati a questa patologia variano in modo sensibile a seconda che il paziente si trovi nella fase acuta, immediatamente successiva al trauma iniziale, o nella fase cronica, caratterizzata dall’instabilità residua.

Nella fase acuta, subito dopo l’avvenuta lussazione, il quadro clinico è dominato da un dolore acuto, violento e lancinante, localizzato nella parte anteriore e laterale della spalla. Il paziente si trova nell’impossibilità totale di compiere qualsiasi movimento con il braccio colpito. Visivamente, la spalla appare deformata: si nota un caratteristico profilo “vuoto” nella porzione posteriore e un rigonfiamento anomalo in quella anteriore. A volte, se la testa dell’omero fuori sede comprime le strutture nervose vicine, come il plesso brachiale o il nervo ascellare, il paziente può avvertire anche un senso di intorpidimento o un forte formicolio lungo tutto l’arto superiore.

Nella fase cronica, ovvero quando la spalla è tornata in sede ma il labbro è rimasto lesionato, i sintomi cambiano. Il segno cardine diventa la sensazione di cedimento imminente, definita in termine medico apprensione. Il paziente avverte chiaramente che la spalla sta per “uscire di nuovo” compiendo determinati movimenti, in particolare quando solleva il braccio e lo ruota all’indietro. A questo si associano scrosci o click articolari dolorosi dovuti al tessuto cartilagineo interposto che friziona in modo anomalo, un dolore sordo e persistente che si manifesta dopo gli sforzi o durante il riposo notturno, e una progressiva perdita di forza e di fiducia nell’utilizzo quotidiano del braccio.

La Diagnosi: L’importanza degli Esami Strumentali

Per giungere a una diagnosi certa e accurata non si può prescindere da una valutazione clinica specialistica, condotta da un medico ortopedico o da un fisioterapista esperto, che deve essere necessariamente validata da esami di diagnostica per immagini mirati.

La Valutazione Clinica e i Test Speciali

Durante la visita, lo specialista esegue una serie di manovre manuali specifiche per testare il grado di instabilità anteriore della spalla. Il test principale è il test dell’apprensione, in cui l’esaminatore porta delicatamente il braccio del paziente a novanta gradi di elevazione laterale e applica una rotazione esterna. Se il paziente manifesta un’espressione di paura, avverte il presentimento che la spalla stia per lussarsi e contrae istintivamente i muscoli per difendersi, il test viene considerato positivo.

A questo fa seguito il test del ricollocamento: se, mantenendo la stessa posizione instabile, il medico applica una pressione manuale diretta sulla parte anteriore della spalla, spingendo la testa dell’omero all’indietro, e il paziente avverte un immediato sollievo e la scomparsa della paura, la diagnosi clinica di instabilità anteriore trova una conferma quasi assoluta.

L’Approfondimento con la Diagnostica per Immagini

Poiché la sola visita clinica non consente di quantificare l’esatta entità del danno ai tessuti, è obbligatorio ricorrere agli esami radiologici, ognuno dei quali possiede un ruolo specifico e complementare nel percorso diagnostico.

L’esame iniziale è sempre la radiografia convenzionale della spalla. Attraverso proiezioni standard e speciali (come la proiezione ascellare o quella di West Point), l’esame radiografico permette di studiare l’integrità delle strutture ossee. Serve principalmente a escludere fratture macroscopiche concomitanti e a evidenziare i primi segni di una frattura di Bankart o della lesione di Hill-Sachs, che consiste in un solco da impatto sulla parte posteriore della testa dell’omero causato dall’urto contro il margine della glena durante la lussazione.

Per lo studio approfondito dei tessuti molli si ricorre alla risonanza magnetica nucleare classica. Questo esame consente di valutare lo stato dei tendini della cuffia dei rotatori, dei muscoli e dei tessuti capsulari, mostrando le tracce del distacco del labbro glenoideo.

Tuttavia, il vero punto di riferimento per la diagnosi della lesione di Bankart è l’artro-risonanza magnetica (Artro-RMN). Questo esame prevede l’iniezione preventiva di un liquido di contrasto direttamente all’interno dell’articolazione della spalla prima dell’acquisizione delle immagini. Il liquido penetra nello spazio millimetrico creato dal distacco del labbro dall’osso, evidenziando la lesione con una nitidezza e una precisione superiori a qualsiasi altra metodica.

Infine, nei casi in cui si sospetti una componente ossea significativa, si rende necessaria la tomografia computerizzata (TC) della spalla, preferibilmente corredata da una ricostruzione tridimensionale. La TC offre un dettaglio millimetrico del tessuto osseo ed è lo strumento indispensabile per il chirurgo per calcolare con esattezza la percentuale di perdita ossea sul margine glenoideo, un dato che guiderà in modo determinante la scelta della tecnica chirurgica.

Opzioni di Trattamento Lesione di Bankart: Conservativo vs Chirurgico

Una volta delineato il quadro patologico, la scelta della strategia terapeutica più idonea deve essere personalizzata sulla base di molteplici parametri: l’età del paziente, il suo livello di attività fisica e le richieste funzionali, il numero di lussazioni già subite e la presenza o meno di una perdita ossea.

Il Percorso Conservativo e i suoi Limiti

Il trattamento non chirurgico è generalmente indicato per i pazienti più anziani o che conducono uno stile di vita prevalentemente sedentario, per coloro che affrontano un primissimo episodio di lussazione sopra i trenta o trentacinque anni in assenza di danni ossei strutturali, o per i pazienti che presentano controindicazioni cliniche all’intervento.

Questo protocollo prevede una prima fase di immobilizzazione della spalla tramite l’ausilio di un tutore dedicato, mantenuto in posizione neutra o in leggera rotazione esterna per un periodo compreso tra le due e le tre settimane. Questa misura serve a calmare la fase infiammatoria acuta e a ridurre il dolore.

Successivamente, si avvia un percorso di fisioterapia mirata. È fondamentale comprendere che, poiché il labbro e i legamenti lesionati non possiedono la capacità biologica di guarire da soli tornando alla loro lunghezza e tensione originarie, l’obiettivo della riabilitazione diventa il compenso muscolare. Il terapista lavorerà intensamente sul rinforzo dei cosiddetti stabilizzatori dinamici della spalla, ovvero i muscoli della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo) e i muscoli stabilizzatori della scapola, come il dentato anteriore, il trapezio e i romboidi. Il fine è fare in modo che i muscoli sopperiscano alla lassità dei legamenti.

Tuttavia, il trattamento conservativo mostra forti limiti nei soggetti giovani, in particolare sotto i venticinque anni di età che praticano sport di movimento o di contatto. In questa specifica popolazione, il tasso di nuova lussazione dopo il solo trattamento conservativo supera l’ottanta percento. Ciò accade perché il tessuto distaccato tende a cicatrizzare in una posizione viziata e scivolata verso l’interno, lasciando la spalla cronicamente instabile.

Le Opzioni Chirurgiche Moderne

Quando l’instabilità diventa cronica o quando il rischio di una nuova lussazione è considerato inaccettabile per le richieste di vita del paziente, la chirurgia si impone come la soluzione ottimale. Le tecniche chirurgiche principali sono essenzialmente due.

La prima è la riparazione di Bankart in artroscopia, una procedura mini-invasiva che rappresenta lo standard per le lesioni puramente fibrose. Attraverso l’esecuzione di tre piccoli fori millimetrici sulla pelle, definiti portali, il chirurgo introduce una minuscola telecamera e gli strumenti necessari. La procedura prevede innanzitutto la preparazione del margine osseo della glena, che viene delicatamente “ravvivato” per stimolare il sanguinamento e la successiva guarigione biologica. Successivamente, sul bordo dell’osso vengono inserite delle micro-ancore (realizzate in materiale riassorbibile o in titanio) che recano alle estremità dei fili di sutura ad altissima resistenza. Questi fili vengono fatti passare attraverso il tessuto del labbro distaccato e della capsula articolare, permettendo di riancorare saldamente le strutture alla loro posizione anatomica originaria. Questa tecnica offre il grande vantaggio di un dolore post-operatorio ridotto, cicatrici quasi invisibili e il massimo rispetto dei muscoli circostanti.

La seconda opzione è il celebre intervento a cielo aperto secondo Latarjet, una procedura che trova la sua indicazione principale quando ci si trova di fronte a una frattura di Bankart con una perdita ossea glenoidea superiore al quindici o venti percento. In questi scenari, la semplice riparazione artroscopica del tessuto molle non sarebbe in grado di reggere le sollecitazioni, esponendo il paziente a un rischio altissimo di fallimento. L’intervento di Latarjet prevede il trasferimento di un frammento osseo (il processo coracoideo, una prominenza naturale della scapola) insieme al tendine congiunto che vi è inserito, andandolo a posizionare e a fissare saldamente tramite delle viti sul margine anteriore danneggiato della glena. Questa operazione agisce attraverso un triplo meccanismo: ripristina fisicamente la superficie ossea mancante, crea un effetto “amaca” grazie al tendine che funge da barriera muscolare dinamica quando il braccio viene sollevato, e rinforza la capsula anteriore. Questa tecnica vanta una percentuale di successo e di stabilità nel tempo vicina al novantotto percento, rendendola l’intervento d’elezione per gli atleti che praticano sport d’impatto violento come il rugby.

Il Percorso Riabilitativo Post-Operatorio della Lesione di Bankart

L’atto chirurgico rappresenta idealmente solo la prima metà del percorso di guarigione; il restante cinquanta percento del successo finale è interamente affidato a una riabilitazione rigorosa, progressiva e personalizzata. Prendendo come riferimento una riparazione artroscopica standard, il percorso si articola in quattro macro-fasi distinte.

  • La prima fase copre il primo mese post-operatorio ed è incentrata sulla protezione e sul controllo del dolore. L’obiettivo biologico è proteggere le suture chirurgiche per consentire al labbro di attecchire nuovamente sull’osso. Il paziente deve indossare il tutore stabilizzatore sia di giorno che di notte, rimuovendolo esclusivamente per l’igiene personale e per l’esecuzione degli esercizi consentiti. Si applica la crioterapia più volte al giorno per contenere il gonfiore e si avviano movimenti passivi estremamente controllati di flessione ed elevazione del braccio, solitamente senza superare i novanta gradi. In questa fase è categoricamente vietato compiere movimenti di rotazione esterna, sia attivi che passivi, per non sottoporre a tensioni pericolose i fili di sutura anteriori.
  • La seconda fase si sviluppa tra la quinta e l’ottava settimana e punta al recupero graduale dell’articolarità. Sotto la guida del fisioterapista, il paziente abbandona progressivamente l’utilizzo del tutore e inizia la mobilizzazione attiva-assistita, aiutandosi ad esempio con l’uso di un bastone o di carrucole. Si introduce con molta cautela il movimento di rotazione esterna entro limiti di sicurezza e si comincia a stimolare la muscolatura scapolo-toracica attraverso contrazioni isometriche, che non prevedono cioè lo spostamento dell’articolazione.
  • La terza fase, che va dalla nona alla dodicesima settimana, è dedicata al rinforzo muscolare vero e proprio e alla stabilizzazione. L’obiettivo si sposta sul ripristino della forza globale e della propriocezione, ovvero la capacità del sistema nervoso di percepire e controllare la posizione della spalla nello spazio. Si utilizzano elastici a resistenza progressiva per allenare i muscoli della cuffia dei rotatori e si eseguono esercizi in catena cinetica chiusa, come ad esempio lievi spinte e appoggi con le mani contro il muro, per rieducare la spalla ai carichi.
  • La quarta fase, compresa tra il quarto e il sesto mese, mira alla rieducazione specifica del gesto e al ritorno in sicurezza all’attività sportiva o lavorativa pesante. Il terapista propone esercizi pliometrici, simulazioni del gesto atletico specifico (come il movimento del lancio o del contrasto) e sottopone la spalla a test funzionali comparativi rispetto all’arto sano per oggettivare il recupero prima del via libera definitivo.

Tempi di Recupero e Ritorno allo Sport dopo Lesione di Bankart

I tempi biologici e clinici necessari per un recupero completo sono strettamente legati alla tecnica chirurgica adottata e alla tipologia di attività svolta dal paziente.

Per quanto riguarda la ripresa delle attività quotidiane più leggere, come lo scrivere al computer o la guida dell’automobile per brevi tragitti, il tempo necessario oscilla solitamente tra le quattro e le sei settimane. Per i lavoratori manuali che svolgono mansioni pesanti o che richiedono il sollevamento di carichi sopra la testa, l’attesa si prolunga fino a tre o quattro mesi.

Sul fronte sportivo, la ripresa di attività che non prevedono contatti o sollecitazioni overhead, come la corsa, il ciclismo in pianura o la ginnastica leggera, può essere autorizzata intorno al terzo mese dall’intervento. Per gli sport overhead come il nuoto, il tennis o la pallavolo, i tempi si attestano mediamente tra i quattro e i cinque mesi. Infine, per gli sport di contatto pieno e di collisione come il rugby, il calcio, il basket o lo sci agonistico, è indispensabile attendere sei mesi interi di recupero e preparazione.

La decisione di consentire il ritorno definitivo all’attività agonistica non deve mai basarsi esclusivamente sul mero computo dei giorni trascorsi dal giorno dell’intervento chirurgico, bensì sul superamento positivo di rigidi test funzionali che dimostrino l’assenza totale di apprensione psicologica, il pieno recupero della forza muscolare nei vari piani e una mobilità simmetrica rispetto al braccio controlaterale.

Possibili Complicanze e Rischi

Sebbene le moderne tecniche chirurgiche abbiano ridotto in modo drastico le percentuali di insuccesso, l’intervento per la lesione di Bankart rimane una procedura chirurgica e come tale comporta una serie di potenziali rischi che il paziente deve conoscere.

La complicanza più frequente è rappresentata dalla rigidità articolare, nota anche come capsulite adesiva. Questa condizione può manifestarsi a causa di un periodo di immobilizzazione eccessivamente prolungato o di una risposta infiammatoria esagerata e anomala dei tessuti del paziente, portando a una perdita parziale dei movimenti della spalla. Si previene e si cura attraverso l’avvio precoce di una fisioterapia ben calibrata.

Un altro rischio è rappresentato dal fallimento della sutura o dalla recidiva della lussazione di spalla, un evento che può verificarsi a causa di un nuovo trauma violento intercorso prima che la guarigione biologica sia completata, oppure a causa di una qualità scadente dei tessuti biologici del paziente che non riescono a trattenere le ancore.

Le infezioni rappresentano un evento estremamente raro nelle procedure eseguite in artroscopia, attestandosi ben al di sotto dell’uno percento dei casi complessivi. Infine, i rischi di lesione a carico delle strutture nervose limitrofe sono anch’essi decisamente bassi e sono prevalentemente legati alla vicinanza del nervo ascellare durante le delicate manovre di posizionamento delle ancore o di fissaggio delle viti nella procedura di Latarjet.

Conclusioni

La lesione di Bankart rappresenta indubbiamente una sfida complessa per l’integrità funzionale della spalla, ma la medicina ortopedica e i protocolli riabilitativi moderni offrono oggi risposte altamente efficaci e in grado di restituire una qualità di vita ottimale.

Scegliere di ignorare i sintomi tipici dell’instabilità, cullando la speranza che una spalla instabile possa in qualche modo guarire o stabilizzarsi da sola nel tempo, costituisce un grave errore clinico. Ogni nuovo episodio di lussazione non fa altro che usurare in modo irreversibile la cartilagine articolare, danneggiare ulteriormente l’osso della glena e spianare la strada a un’artrosi precoce e complessa da gestire negli anni a venire.

Di fronte a una storia di lussazione o in presenza di una costante e fastidiosa sensazione di cedimento dell’articolazione, il passo fondamentale da compiere è pianificare una visita specialistica ortopedica per programmare gli accertamenti corretti, prima fra tutti l’artro-risonanza magnetica. Sia che il percorso terapeutico si orienti verso una chirurgia artroscopica mini-invasiva, sia che richieda una ricostruzione ossea per una frattura di Bankart, o che si affidi a un programma di fisioterapia avanzata, il traguardo finale resta identico: restituire al paziente una spalla forte, stabile, fluida nei movimenti e totalmente libera dal timore del movimento.

Bibliografia